درمان

خسارت بیمه های اشخاص

گستره و قلمروی بیمه‌های درمان بسیار وسیع است و انواع مختلف آن با برخورداری از تأمین‌های مناسب ، پشتوانه قوی مالی را سبب می‌گردد. کارکنان مؤسسات ، اعم از بازرگانی ، صنعتی ، تولیدی و خدماتی ، باید طبق قانون کار تحت پوشش یکی از سازمان‌های بیمه‌گر مانند سازمان تأمین اجتماعی ، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و … قرار گیرند. این سازمان‌ها هزینه‌هایی مانند حق ویزیت پزشک ، دارو ، آزمایش و هزینه‌های درمانی در بیمارستان را طبق تعرفه‌های خود که به‌ مراتب کمتر از تعرفه‌هایی است که شبکه درمان آن را اعمال می‌نماید جبران می‌کنند. این تفاوت تعرفه باعث شده است که بخش بیشتر هزینه‌ها ، خصوصاً هزینه‌های بیمارستانی را شخص بیمه‌شده متحمل شود. ازاین‌رو شرکت‌های بیمه‌گر با لحاظ سیاست کاری ، برای مازاد هزینه‌هایی که بیمه‌گر اولیه جبران نمی‌کند و بار آن بر دوش بیمه‌شده می‌باشد ، بیمه مازاد درمان یا بیمه درمان تکمیلی مناسبی طراحی می‌کند و جهت ‌خدمت‌رسانی به بیمه‌شدگان معرفی‌شده ازطرف شرکت‌های بیمه ، اقدام به عقد قرارداد با مراکز درمانی اعم از بیمارستان‌ها ، مراکز جراحـی Day Care ، مراکز چشم‌پزشکی ، پلی‌کلینیک‌های تخصصی و درمانگاه‌ها ، مراکز تصویربرداری ، آزمایشگاه‌ها ، دندان‌پزشکی‌ها و داروخانه‌ها می‌نماید. اما شرکت‌های بیمه به‌عنوان یک مشتری بزرگ و فراهم‌ کننده خدمات ارزیابی خسارت برای پرداخت به‌ موقع خسارت و رعایت استانداردهای جهانی ، نیاز ضروری به همکاری با شرکت‌های ارزیابی فنی خسارت تحت نظارت رسمی بیمه مرکزی دارند. خدمتگزاران این شرکت افتخار دارند به‌عنوان مدیران باسابقه و مؤثر اجرایی در صنعت بیمه و کارشناسان رسمی دادگستری ، سهم بسزایی در شکل‌گیری و ساماندهی شبکه کارشناسان ارزیاب خسارت در بسیاری از شرکت‌های صاحب‌نام این عرصه داشته باشند و ازاینرو بنابر اصل ۴۴ قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و طرح برونسپاری کارشناسی و ارزیابی خسارت بیمه‌های درمان و سایر رشته های بیمه ای مصوب بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران اقدام به تبیین فضاهای جدید جهت خدمات رسانی به شرکت‌های بیمه‌گر و زیاندیدگان در اکثر رشته های بیمه ای به‌ صورت ثابت و سیار با به‌کارگیری نیروهای متخصص و پزشکان معتمد در سطح کشور به‌ صورت سامانه الکترونیکی آنلاین خدمات ارزیابی و پرداخت خسارت برای شرکت‌های طرف قرارداد ایرانیان پوشش انجام دهد.

ـ تعهدات اصلی
شامل جبران هزینه‌های بستری ، جراحی ، شیمی‌درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care می‌باشد. افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک و ستون فقرات) ، قلب (آنژیوپلاستی) ، گامانایف ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه و مغز استخوان و هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین.

ـ تعهدات اضافی
جبران هزینه‌های سونوگرافی ، ماموگرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، انواع ام‌آرآی ، اکو ، کاردیوگرافی ، استرس اکو ، دانسیتومتری (سنجش تراکم استخوان) ، جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش ، تست آلرژی ، تست تنفسی (اسپیرومتری) نوار عصب و عضله ، نوار مغز ، نوار مثانه (یورودینامیک) ، شنوایی‌سنجی یا ادیومتری ، بینایی‌سنجی یا اپتومتری، هولتر مانیتورینگ (نوار قلب و فشار خون) ، آنژیوگرافی چشم ، جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی ، جبران هزینه‌های ویزیت ، دارو و خدمات اورژانس ، جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی ، جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم.
جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند: شکسته‌بندی ، گچ‌گیری ، ختنه ، بخیه ، اکسزیون، لیپوم ، کرایوتراپی ، بیوپسی (نمونه‌برداری) تخلیه کیست و لیزردرمانی.
ضمناً لازم است یادآوری شود که بیمه درمان تکمیلی، فقط به‌صورت گروهی ازسوی شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود. سازمان‌ها ، شرکت‌ها ، کارخانه‌ها ، مؤسسات ، مجتمع‌های تجاری و … که تعداد کارکنان آنها بیشتر از۵۰ نفر باشد ، می‌توانند این بیمه‌نامه را خریداری نمایند و از مزایای آن بهره‌مند شوند.

گروه‌های واجد شرایط دریافت بیمه درمان تکمیلی
ـ گروه برای هدفی به‌جز استفاده از مزایای بیمه درمان تکمیلی تشکیل شده باشد.
ـ گروه ، بیمه‌گر اولیه داشته باشد.
ـ حداقل۷۰% اعضای گروه براساس فهرست پرداخت حق بیمه به بیمه گروه اولیه ، متقاضی بیمه باشند.
ـ گـروه ، مـدارک و مستنـداتی ازقبیل پروانه فعالیت ، مجـوز کسب‌وکار و … از سـوی مـراجع صلاحیت‌دار داشته باشد.

استثنائات
در بیمه درمان تکمیلی، مواردی هست که جبران هزینه‌های درمان و معالجه آنها در تعهد بیمه‌گر نیست و از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج می‌باشد. این موارد با عنوان استثنائات به این شرح است:
ـ جبران هزینه‌های درمان افرادی که هنگام عقد قرارداد ، ازکارافتاده کامل و دائم باشند.
ـ جبران هزینه‌های درمان افرادی که در هنگام عقد قرارداد ، مجنون باشند.
ـ جبران هزینه‌های درمان عیوب مادرزادی.
ـ جبران هزینه‌های اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام گیرد ؛ مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در مدت قرارداد باشد.
ـ جبران هزینه‌های سقط جنین ؛ مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
ـ جبران هزینه‌های عقیم‌سازی و درمان نازایی ؛ مگر بستن لوله‌های رحم ، آن هم به‌عنوان عمل دوم همراه با عمل دیگر ، بنا به ضرورت و تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و مشروط بر اینکه در عمل اول ، شکم باز شده و عمل در تعهد بیمه‌گر باشد.
ـ جبران هزینه‌های درمان ایدز ، بیماری‌های فراگیر ، ترک اعتیاد ، چک‌آپ ، خودکشی ، قتل و جنایت.
ـ جبران حوادث طبیعی مانند زلزله ، سیل و آتشفشان.
ـ جبران هزینه‌های مربوط به تهیه لوازم آرایش ، لوازم بهداشتی و متفرقه در بیمارستان ازقبیل : شیرخشک ، صابون ، شامپو ، خمیردندان ، جوراب واریس ، شکم‌بند ، عینک ، عصا و نظایر آن.
ـ جبران هزینه‌های درمان بیماری و صدمات ناشی از جنگ ، شورش ، اغتشاش ، بلوا ، آشوب ، اعتصاب ، قیام ، کودتا ، حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی ، فعل و انفعالات هسته‌ای ، شیمیایی و میکروبی ناشی از جنگ.
جهت دریافت مشاوره رایگان و کسب اطلاعات بیشتر به کارشناسان ایرانیان پوشش در سراسر کشور به‌ صورت حضوری مراجعه فرمایید.
ضمناً این شرکت از ارائه خدمات ارزیابی به شرکت‌هایی که فاقد مجوز از بیمه مرکزی هستند ، معذور می‌باشد.